하반기 학습프로그램 참여신청서(단체)

시 설 명

e 메 일

담 당 자

연 락 처

□ 시설 지원 프로그램

주소	정확한 주소를 기입하여 주십시오

프로그램명	신청 여부	요일	시간	비고
(예시)	O	매주 화요일 혹은 수요일	14:00~15:00 혹은 15:00~16:00
캘리그라피
난타
AI로봇활용
테라피 공예A				원예
테라피 공예B				향기, 클레이
미술활동
기초생활문해				스마트폰활용 및 그 외 다양한 학습

□ 센터 내부 프로그램

주소	경기도 의정부시 호국로 1319 남평프라자, 7층

프로그램명	신청 여부	요일	시간	비고
(예시)	O	매주 화요일 혹은 수요일	14:00~15:00 혹은 15:00~16:00
캘리그라피
AI로봇활용
테라피공예A				원예
테라피공예B				향기, 클레이
미술활동
샌드아트
음악교실
요가&댄스
노는예술
기초생활문해				스마트폰활용 및 그 외 다양한 학습
기초학습문해				한글, 수리

하반기 학습프로그램 참여 명단(단체)

구분	성명	생년월일	성별	장애유형	비고
예시	홍길동	1990. 1. 1.	남/여	자폐/지적/뇌병변/기타
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4
5
6
7

< 당부사항 >

의정부시발달장애인평생교육지원센터에서 운영하는 프로그램 참여 및 시설 이용 시 학습자의 학습도움을 위하여 동반(인솔자)는 필수적으로 수업에 동참하여야 합니다.

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

의정부시발달장애인평생교육지원센터는(은) 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

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*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청단체 :              (직인)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하